Diabetes mellitus gestacional: causas, factores de riesgo y tratamiento.
Introducción
Fisiopatología
Durante el embarazo, los tejidos maternos se vuelven insensibles a la insulina. Ocurre debido a la hormona lactógena placentaria y otras hormonas, como la progesterona, el cortisol y la hormona del crecimiento. Cuando el páncreas no puede ofrecer una respuesta adecuada de insulina para compensar la resistencia normal a la insulina, hay DMG.La resistencia a la insulina conduce a la hiperglucemia materna y esto estimula la hiperinsulinemia fetal. La secreción de insulina aumenta al comienzo del embarazo, mientras que la sensibilidad a la insulina permanece sin cambios. Alrededor de las 20 semanas de embarazo, la sensibilidad a la insulina se reduce progresivamente y es incluso menor en el tercer trimestre. Sin embargo, después del nacimiento, el GMD desaparece casi de inmediato.
Historia detrás de GDM
La primera evidencia documentada de los efectos de la hiperglucemia en el embarazo en la era moderna fue en 1824, cuando Bennewitz registró un caso de macrosomía fetal severa y muerte fetal en una mujer multigravida de 22 años en Berlín. Ella tenía síntomas de hiperglucemia severa, pero él solo pudo estimar esto hirviendo la orina hasta que se seque.Hasta el descubrimiento de la insulina en 1923, no existía un tratamiento eficaz para esta afección, y el resultado del embarazo tanto para la madre como para el feto era generalmente desastroso. El primer intento de definir el concepto de 'hiperglucemia en el embarazo' fue hace más de 50 años en Boston, EE. UU.
Posteriormente, un subcomité de la Organización Mundial de la Salud decidió que los resultados de una prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 g de dos horas obtenida de hombres y mujeres no embarazadas podrían utilizarse durante el embarazo, con un punto de corte decidido por consenso. Estos dos conjuntos diferentes de criterios se han seguido utilizando en varias partes del mundo hasta el día de hoy.
El término 'Diabetes mellitus gestacional' (DMG) no se utilizó universalmente hasta que Freinkel lo popularizó en Chicago en un artículo importante en 1980. En esta amplia presentación 'Del embarazo y la progenie', que incorpora varios conocimientos importantes sobre la fisiopatología del metabolismo de la glucosa tanto en la madre como en el feto, desarrolló sus conceptos sobre las consecuencias más sutiles de una insulina materna defectuosa. Esto condujo a un taller patrocinado por la Asociación Americana de Diabetes y a una definición de diabetes gestacional como 'intolerancia a la glucosa con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo'.
Visión epidémica de la diabetes gestacional
La prevalencia de DMG en la India varió del 3,8 al 21% en diferentes partes del país, según las ubicaciones geográficas y los métodos de diagnóstico utilizados. Se ha encontrado que la DMG es más prevalente en áreas urbanas que en áreas rurales. Para una determinada población y etnia, la prevalencia de DMG corresponde a la prevalencia de tolerancia alterada a la glucosa (IGT) (en adultos no embarazadas) dentro de esa población determinada.¿Qué causa la diabetes mellitus gestacional?
- Similar a la diabetes tipo 2, la diabetes gestacional se desarrolla cuando el cuerpo ya no puede responder de manera efectiva a la insulina, una condición llamada resistencia a la insulina.
- Cuando las células del cuerpo no absorben adecuadamente la glucosa, el azúcar simple se acumula en el torrente sanguíneo, lo que resulta en niveles elevados de glucosa en los análisis de sangre.
- La resistencia a la insulina en mujeres embarazadas se debe principalmente a cambios hormonales.
- Más específicamente, existe un desequilibrio entre los niveles de ciertas hormonas que afectan la insulina o la glucosa en el cuerpo durante el embarazo.
- Las hormonas que aumentan la glucosa en sangre o descomponen la insulina anulan a las que reducen la glucosa en sangre, lo que resulta en niveles elevados de glucosa en sangre. Estas hormonas incluyen:
- Hormonas de crecimiento
- Cortisol (una hormona del estrés)
- Estrógeno y progesterona
- Lactógeno placentario humano (una hormona producida en la placenta que ayuda a descomponer la grasa de la madre para proporcionar energía al feto)
- Insulinasa placentaria (otra hormona de la placenta que inactiva la insulina)
- Además, otros cambios durante el embarazo, como comer más, hacer menos ejercicio y tener depósitos de grasa más grandes, pueden contribuir a la resistencia a la insulina.
¿Quién tiene mayor riesgo de diabetes gestacional?
- Mujeres mayores, especialmente mayores de 30 años.
- Índice de masa corporal superior a 30 kg / m²
- Mujeres con antecedentes familiares de diabetes tipo 2
- Mujeres con sobrepeso
- Antecedentes de pueblos aborígenes e isleños del estrecho de Torres
- Mujeres de ciertos orígenes étnicos que incluyen:
- Asia meridional
- vietnamita
- chino
- Medio este
- Polinesio / Melanesio
- Mujeres que han tenido bebés grandes o complicaciones obstétricas
- Mujer que ha tenido síndrome de ovario poliquístico
- Aparición previa de DMG
- Glucosuria persistente
- Hipertensión inducida por el embarazo
- Historia de aborto espontáneo recurrente
- Historia de muerte fetal inexplicable
- Macrosomía
Complicaciones asociadas con DMG
- Malformaciones congénitas : las malformaciones congénitas se asocian con la presencia de diabetes tipo 2 no diagnosticada en mujeres con DMG.
- Peso al nacer y adiposidad: existe una correlación positiva entre los niveles de glucosa en sangre materna, el aumento de peso al nacer y la adiposidad neonatal. Esta relación probablemente se deba al hiperinsulinismo fetal secundario a la hiperglucemia materna.
- Muerte perinatal: el mayor riesgo de muerte perinatal asociado con la DMG parece atribuible a la diabetes tipo 2 no diagnosticada. La obesidad materna a menudo se asocia con diabetes tipo 2 o DMG y es un factor de riesgo adicional de muerte perinatal.
- Lesiones de nacimiento: las lesiones de nacimiento y las lesiones del plexo braquial rara vez se asocian con DMG y un mayor riesgo de lesiones de nacimiento debido a DMG no tratada. El riesgo absoluto es bajo y se asocia principalmente a macrosomía.
- Las complicaciones neonatales más comunes incluyen hipoglucemia, hipocalcemia, policitemia, ictericia que requiere fototerapia, traumatismo (distocia de hombros) y síndrome de dificultad respiratoria.
- Las complicaciones maternas más comunes son: riesgo de recurrencia de diabetes mellitus en embarazos futuros, posibilidad futura de diabetes mellitus, polihidramnios, toxemia del embarazo, infección del tracto urinario, candidiasis, mayor incidencia de parto prematuro, cesárea.
Síntomas
Por lo general, no hay síntomas o los síntomas son leves y no ponen en peligro la vida de la mujer embarazada. El nivel de azúcar en sangre (glucosa) generalmente vuelve a la normalidad después del parto. Los síntomas pueden incluir:- Visión borrosa
- Fatiga
- Infecciones frecuentes, incluidas las de la vejiga, la vagina y la piel.
- Aumento de la sed
- Aumento de la micción
- Náuseas y vómitos
- Pérdida de peso a pesar del aumento del apetito
Diagnóstico y prueba de DMG
La diabetes gestacional generalmente comienza a la mitad del embarazo. La DMG se diagnostica si la mujer tiene:- Un nivel de glucosa plasmática en ayunas de ≥5,6 mmol / L; o
- Un nivel de glucosa plasmática a las 2 horas de ≥7,8 mmol / L.
Todas las mujeres embarazadas deben someterse a una prueba de tolerancia a la glucosa oral entre las semanas 24 y 28 de embarazo para detectar la afección. Las mujeres que tienen factores de riesgo de diabetes gestacional pueden hacerse esta prueba al principio del embarazo.
Criterios para el diagnóstico de DMG con un GTT oral de embarazo de 2 horas
| Diagnóstico | Glucosa plasmática en ayunas (mmol / l) | Glucosa en 1 hora (mmol / l) después de una carga oral de glucosa de 75 g | Glucosa a las 2 horas (mmol / l) después de una carga oral de glucosa de 75 g |
| Normal | <5,1 | <10,0 | <8.5 |
| GDM | 5,1 - 6,9 | > 10,0 | 8.5 - 11.0 |
La hemoglobina glicosilada o hemoglobina A1c es otra prueba que se puede realizar. Esta prueba se utiliza para controlar los niveles de glucosa en sangre a largo plazo en personas con diabetes. El nivel de hemoglobina A1c ofrece una medida del nivel promedio de glucosa en sangre durante los últimos meses.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son mantener los niveles de azúcar en sangre (glucosa) dentro de los límites normales durante el embarazo y asegurarse de que el bebé en crecimiento esté sano.Observación de su bebé
Su proveedor de atención médica debe controlarlos de cerca tanto a usted como a su bebé durante el embarazo. El seguimiento fetal comprobará el tamaño y la salud del feto. Una prueba en reposo es una prueba muy simple e indolora para usted y su bebé.
- Se coloca en su abdomen una máquina que escucha y muestra los latidos del corazón de su bebé (monitor fetal electrónico).
- Su proveedor de atención médica puede comparar el patrón de los latidos del corazón de su bebé con los movimientos y averiguar si está bien.
Todas las mujeres con DMG deben recibir asesoramiento nutricional. El patrón de comidas debe proporcionar las calorías y los nutrientes adecuados para satisfacer las necesidades del embarazo. El aumento de peso esperado durante el embarazo es de 300 a 400 g por semana y el aumento de peso total es de 10 a 12 kg al término.
La mejor manera de mejorar su dieta es comiendo una variedad de alimentos saludables. Debe aprender a leer las etiquetas de los alimentos y revisarlas al tomar decisiones sobre alimentos. Hable con su médico o dietista si es vegetariano o sigue alguna otra dieta especial. En general, cuando tiene diabetes gestacional, su dieta debe:
- Sea moderado en grasas y proteínas
- Proporcione sus carbohidratos a través de alimentos que incluyan frutas, verduras y carbohidratos complejos (como pan, cereales, pasta y arroz).
- Tener pocos alimentos que contengan mucha azúcar, como refrescos, jugos de frutas y pasteles.
Terapia con insulina
Una vez realizado el diagnóstico, se recomienda inicialmente la terapia nutricional médica (MNT) durante 2 semanas. Si el MNT no logra el control, es decir, FPG ~ 90 mg / dL y / o glucosa posprandial ~ 120 mg / dL, se puede iniciar la administración de insulina.
- Es preferible comenzar con insulina Premix 30/70 de cualquier marca. Dosis inicial: 4 unidades antes del desayuno
Cada cuarto día aumentar 2 unidades hasta 10 unidades
↓
Si la glucemia en ayunas permanece> 90 mg / dL aconsejar → 6 unidades antes del desayuno y 4 unidades antes de la cena
↓
Revisar con prueba de azúcar en sangre → Ajustar más
la dosis La dosis total de insulina por día puede dividirse en dos -tercios por la mañana y un tercio por la tarde.
Inicialmente, si la glucosa plasmática después del desayuno es alta → Inicie Premix 50/50
- Si la DMG se diagnostica en el tercer trimestre; Se aconseja MNT durante una semana. La insulina se inicia si falla la MNT.
- Si PG de 2 horas> 200 mg / dL en el momento del diagnóstico, se puede administrar una dosis inicial de 8 unidades de insulina premezclada inmediatamente antes del desayuno y la dosis debe ajustarse en el seguimiento. Junto con la terapia con insulina, también se recomienda MNT.
- La insulina NPH / regular premezclada se fabrica combinando NPH e insulina regular.
- La insulina premezclada más nueva es el otro tipo de insulina premezclada. Se elabora combinando insulina aspart (NovoLog®) o insulina lispro (Humalog®) con una insulina de mayor duración elaborada solo para la mezcla.
Lugares de inyección de insulina
Prevención y control de DMG
No hay garantías cuando se trata de prevenir la diabetes gestacional, pero cuantos más hábitos saludables pueda adoptar antes del embarazo, mejor. Si ha tenido diabetes gestacional, estas opciones saludables también pueden reducir su riesgo de tenerla en embarazos futuros o desarrollar diabetes tipo 2 en el futuro.- Come comida saludable. Elija alimentos ricos en fibra y bajos en grasas y calorías. Concéntrese en frutas, verduras y cereales integrales. Esfuércese por la variedad para ayudarlo a lograr sus objetivos sin comprometer el sabor o la nutrición. Observe el tamaño de las porciones.
- Mantente activo. Hacer ejercicio antes y durante el embarazo puede ayudar a protegerla de desarrollar diabetes gestacional. Trate de realizar 30 minutos de actividad moderada la mayoría de los días de la semana. Realice una caminata diaria a paso ligero. Monta tu bicicleta. Nadar vueltas. Si no puede incluir un solo entrenamiento de 30 minutos en su día, varias sesiones más cortas pueden hacer mucho bien. Estacione en el estacionamiento distante cuando haga mandados. Bájese del autobús una parada antes de llegar a su destino. Cada paso que da aumenta sus posibilidades de mantenerse saludable.
- Pierda los kilos de más antes del embarazo. Los médicos no recomiendan la pérdida de peso durante el embarazo. Pero si planea quedar embarazada, perder peso extra de antemano puede ayudarla a tener un embarazo más saludable.