Necrosis avascular u osteonecrosis: definición, causas y diagnóstico.

Definición



La necrosis avascular (AVN) es la muerte localizada del hueso debido a una lesión, trauma, enfermedad o efectos secundarios de los medicamentos. La necrosis generalmente significa muerte celular. La falta de flujo sanguíneo a las células óseas provoca necrosis ósea y da lugar a un daño óseo completo. Esto a menudo le sucede al hueso debido a una lesión, que interrumpe el flujo sanguíneo al hueso. En un caso extremo de AVN, puede resultar en el colapso de segmentos particulares de hueso. Cuando la AVN afecta las articulaciones, puede convertirse rápidamente en osteoartritis, especialmente en las articulaciones de la cadera, la rodilla, la columna vertebral, los hombros y la muñeca.
La necrosis avascular también se denomina de la siguiente manera
  • Osteonecrosis
  • Necrosis aséptica
  • Necrosis ósea isquémica
  • Infarto de hueso

Etapas de AVN

Etapas
Manifestación clínica
0
Los hallazgos radiográficos normales y asintomáticos y la histología señalan la osteonecrosis
1
Superficie ósea moteada y acuñada (esclerosis), descompresión del núcleo, osteopenia. Hallazgos histológicos y radiológicos anormales.
2
Fractura subcondral en forma de media luna,
3
La cabeza femoral falla mecánicamente con colapso trabecular
4
Aplanamiento de la cabeza femoral y colapso de las articulaciones.
5
Disminución del espacio articular. Un cambio degenerativo se extiende a la glenoides.

Fisiopatología

La necrosis por sí sola no es una razón para la NAV, pero un componente restaurador del proceso de reparación ósea causa fractura subcondral y pérdida de la integridad estructural. La vía fisiopatológica común de AVN involucra microcirculación subcondral comprometida. La reducción del flujo sanguíneo a la cabeza femoral puede ocurrir a través de tres mecanismos:
  • Las fracturas y la dislocación interrumpen los vasos.
  • El crecimiento de trombos o grasa embólica en los vasos sanguíneos.
  • Compresión extravascular intraósea por hipertrofia de lipocitos o células de Gaucher

Epidemiología

  • Aproximadamente entre 10,000 y 20,000 casos se identifican cada año en los Estados Unidos.
  • La forma traumática de AVN ocurre en 10% de las fracturas de cuello femoral no desplazadas, 15 a 30% de las fracturas de cuello femoral desplazadas y 10% de las luxaciones totales de cadera.
  • El consumo de corticosteroides es la forma no traumática de osteonecrosis en el 5-25% de los pacientes. La proporción de hombres a mujeres es de aproximadamente 4: 1. Se pensó que alrededor del 50% de los pacientes tenían afectación bilateral de osteonecrosis de cadera no traumática.

Factores de riesgo

  • Fumar cigarrillos
  • El embarazo
  • Tratamientos de radiación y quimioterapia
  • Enfermedades de la médula ósea y de la sangre como la anemia de células falciformes, la enfermedad de Gaucher, la talasemia
  • Enfermedad del buceador subacuático
  • Lupus eritematoso sistémico
  • Diabetes mellitus
  • Vasculitis
  • Enfermedad inflamatoria intestinal
  • Enfermedades infantiles, incluida la enfermedad de Legg-Calve Perthes
  • Infecciones virales
  • Luxación de la cabeza femoral
  • Carcinoma metastásico
  • Leucemia promielocítica o linfoide aguda

¿Qué causa AVN?

  • Dislocación o fractura del fémur (hueso del muslo). Es un tipo de lesión que afecta el flujo sanguíneo a los huesos y eventualmente conduce a traumatismos planteados por necrosis avascular.
  • Uso a largo plazo de corticosteroides. El uso crónico de estos fármacos que combaten la inflamación, como la prednisona y la prednisolona, ​​causa AVN no traumática. Estas moléculas de fármaco se acumulan en los vasos sanguíneos, hace que los vasos se estrechen y reducen gradualmente el flujo sanguíneo.
  • Consumo excesivo de alcohol. Al igual que los corticosteroides, el alcohol hace que algunas sustancias grasas se acumulen en los vasos sanguíneos y reduce el suministro de sangre a los huesos.
  • Un coágulo de sangre repentino, daño e inflamación  en las arterias fragmentan el flujo sanguíneo hacia el hueso.
  • Uso de bisfosfonatos. El consumo de medicamentos para aumentar la densidad ósea a largo plazo es el principal factor de riesgo de necrosis del hueso de la mandíbula.
  • Radioterapia.  La radioterapia para el cáncer puede afectar las células sanas y provocar lesiones en los vasos sanguíneos circundantes.
  • Transplante de organo. Los trasplantes de riñón también son una causa de AVN.
Otras condiciones no traumáticas que causan AVN son las siguientes
  • Anemia drepanocítica
  • Pancreatitis, inflamación del páncreas.
  • Enfermedad de Gaucher,
  • Infección por VIH
  • Enfermedades autoinmunes

Síntomas

En las primeras etapas de la necrosis avascular no causa ningún síntoma y luego, cuando empeora, muestra los siguientes síntomas:
  • Dolor en el hueso afectado
  • Dolor cuando el hueso de la cadera soporta el peso corporal.
  • Dolor al caminar y sentarse
  • Si el hueso de la cadera se ve afectado, el dolor se presenta comúnmente en la ingle, las nalgas y el muslo. Puede extenderse a las articulaciones de la rodilla.
  • A veces, los síntomas aparecen de forma bilateral, es decir, el dolor puede ocurrir en ambas articulaciones de la cadera.

Complicaciones

Algunas de las complicaciones de AVN incluyen:
  • Trauma
  • Daño a los vasos sanguíneos
  • Mala circulacion
  • Sangre espesa anormal
  • Inflamación de la pared de los vasos sanguíneos.
  • AVN también puede causar osteoartritis y fractura patológica
  • Colapso de la cabeza femoral en las articulaciones óseas

Diagnóstico y prueba

El diagnóstico principal es un examen físico. Su médico realizará un examen físico externo moviendo las articulaciones que le duelen. Algunas de las pruebas por imágenes para diagnosticar el AVN son las siguientes:
MRI y CT:  estas exploraciones producen una imagen de los huesos afectados. Proporciona información detallada sobre los cambios que ocurren en el hueso y puede indicar AVN
X-Ray:  en las primeras etapas de AVN, las imágenes de rayos X muestran una apariencia normal del hueso y más adelante en las etapas muestra algunos cambios óseos que revelan la
Gammagrafía ósea AVN :  las imágenes de puntos brillantes se obtienen y diagnostican para la AVN. La pequeña cantidad de material radiactivo se inyecta en las venas y este viaja a los huesos que están lesionados y muestra los puntos brillantes del área afectada en el hueso.

Tratamiento 

Tratamiento no quirúrgico

  • Los pacientes pueden caminar proporcionando un andador o bastón o muletas
  • En algunos casos, los cirujanos prescriben tratamientos biofísicos como el tratamiento de descarga eléctrica y se intenta la simulación eléctrica para que el hueso sane.
  • Mantenga el peso del pie lateral adolorido mientras está de pie y camina

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico puede variar según la edad, la causa de AVN y cuánto daño ocurrió en el hueso. Algunas de las cirugías recomendadas son las siguientes:
Reemplazo de articulaciones:  si el hueso se colapsa y otro tratamiento para la NAV no funciona, es posible que se someta a una cirugía para reemplazar el hueso dañado en las articulaciones con partes metálicas o cualquier otro material plástico .
Trasplante de hueso:  si el hueso está totalmente dañado, puede trasplantarse con otro injerto óseo de otra parte de su cuerpo. El injerto es la sección sana de hueso de otras partes de su cuerpo.
Remodelación ósea (osteotomía): En este tipo de cirugía, la cuña del hueso se quita por encima o por debajo de una articulación que soporta peso, para ayudar a quitar su peso del hueso dañado. La remodelación ósea podría permitirle posponer el reemplazo de la articulación.

Osteotomía

Descompresión del núcleo: la descompresión del  núcleo se realiza perforando pequeños orificios desde el hueso sano hasta el área de necrosis en la cabeza humeral. Esto crea canales que permiten que crezcan nuevos vasos sanguíneos en el área necrótica.
Tratamiento regenerativo:  El procedimiento novedoso es la aspiración y la concentración de hueso es la idea de futuro para superar el AVN de la cadera. Las células madre se recolectan y se insertan profundamente en el lugar donde potencialmente permiten el crecimiento de hueso nuevo.

Aspiración ósea

Medicamentos

Algunos de los medicamentos que reducen el dolor y las complicaciones de AVN incluyen
  • Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides como el ibuprofeno (Advil, Motrin IB, otros) o el naproxeno sódico (Aleve, otros) pueden ayudar a aliviar el dolor y la inflamación asociados con la necrosis avascular.
  • Alendronato (Fosamax, Binosto), se puede utilizar para la progresión lenta de AVN
  • La warfarina (Coumadin, Jantoven) se usa para prevenir la formación de coágulos de sangre en los vasos sanguíneos.

Prevención

Algunos de los siguientes pasos que previenen el riesgo de desarrollar AVN son los siguientes:
  • Use una dosis de efecto bajo de corticosteroides sistémicos y, si es posible, use un agente ahorrador de esteroides
  • Mantenga su nivel de colesterol bajo
  • Limite el consumo excesivo de alcoholes
  • Dejar de fumar
  • Realice un diagnóstico y tratamiento tempranos si siente dolor en las articulaciones óseas